.Rekam medis yang baik harus:
1.menetapkan penyebab paling mungkin bagi masalah pasien.
2.mendukung diagnosis.
3.memaparkan perawatan dan pengelolaan kondisi pasien.
4.menggambarkan respon pasien terhadap perawatan atau, jika tidak ada respon,tindakan selanjutnya dari penyedia pelayanan kesehatan bersangkutan.
.Rekaman medis harus menyediakan data medis yang cukup berarti sehingga praktisi lain dapat mengambil alih jika penyedia pelayanan kesehatan tersebut tidak memberikan pelayanan yang dibutuhkan atau pasien yang bersangkutan harus dipindah ketempat lain.
.Rekam medis yang memadai menjelaskan catatan klinis masalah pasien,menggambarkan kompleksitas masalah tersebut dan menunjukkan bahwa masalah tersebut sudah mendapatperhatian yang layak secara profesional.
.Rekaman medis tersebut harus disiapkan secara hati-hati,lengkap,akurat,dapat dibaca,relevan dan segera.
.Akan sangat bijaksana jika ada perkembangan dan masalah-masalah sebelumnya dikoreksi,distabilkan,dikontrol atau dieliminasi.
.Keadaan-keadaan khusus seperti pasien berlaku kasar,tidak kooperatif,irasional,mengalami gangguan jiwa,kehilangan kendali akibat obat-obatan,atau tidak kompeten juga harus dicatat.
.Minimal ada 6 kategori informasi yang harus diberikan dalam rekaman medis:
1.sejarah lengkap dengan deskripsi tentang penyakit atau luka yang ada,dicatat hampir menyerupai kata-kata pasien sendiri.
2.laporan pemeriksaan fisik yang menjelaskan penemuan obyektif terhadap keluhan subyektif dari pasien,termasuk hal-hal negatif yang signifikan.
3.mencatat tes-tes diagnostik dan semua laporan yang sama mengenahi pasien.
4.kesanatau diagnosis ketika perawatan kesehatan hanya dapat membentuk kesan dengan tidak adanya obat-obat yang diresepkan dan prosedur yang direkomendasikan atau dilaksanakan.
5.respon pasien terhadap perawatan serta perubahan-perubahan yang ditunjukkan dalam rencana perawatan.
.Ketika terjadi klaim perkara malpraktek,rekaman medis mungkin merupakan satu-satunya informasi yang berkenaan dengan diagnosis,rencana perawatan dan evaluasi terakhir serta hasil-hasil dari kasus tertentu.
.Menjaga agar rekaman medis disiapkan secara hati-hati,lengkap,akurat,terbaca dan segera bukanlah merupakan sesuatu yang insidentil,yang dijalankan semata-mata karena adanya kewajiban legal dari pihak luar terhadap penyedia jasa perawatan kesehatan/Rumah Sakit.
.Rekaman medis adalah komponen tak terpisahkan dari praktek klinis yang baik dan merupakan alat yang dapat membantu penyedia jasa perawatan kesehatan/Rumah Sakit yang telah memberikan perawatan yang layak saat menghadapi tuntutan karena dianggap telah mengabaikan pasien.
Sumber :bidi~20 juli 2005
Tidak ada komentar:
Posting Komentar